여러분! 병원이나 약국을 자주 이용하다 보면 의료비가 많이 나가서 부담이 클 수 있습니다. 이런 경우 국민건강보험에서는 일정 금액 이상을 본인이 부담하지 않도록 “본인부담상한제”를 운영 합니다.
즉, 1년 동안 같은 사람이 부담해야 하는 의료비가 정해진 상한액을 넘으면 초과 금액을 돌려주는 제도이니까 이번 기회에 알아보시고 빨리 신청하셔서 빨리 받으시기 바랍니다.
환급금 신청기간
1. 안내문 발송일: 2025년 8월 28일부터 순차 발송
2. 신청 가능 기간: 안내문 수령 후 즉시 가능
3. 지급 시기:
- 자동 환급 대상자: 9월 2일 ~ 9월 13일
- 앱 신청자: 약 4~5주 → 9월 말 입금 예상
- PC/전화/방문 신청자: 약 5~6주 → 10월 초 입금 예상
Tip: 신청을 빨리 하면 환급금을 더 빨리 받을 수 있습니다.
지원대상
건강보험에 가입한 사람이 1년 동안 낸 의료비가 정해진 상한액을 넘으면, 그 초과한 금액을 환급받을 수 있습니다. 단, 건강보험이 적용되는 진료비(보험급여 항목)만 해당되고, 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비는 환급 대상에서 제외됩니다.
상한액 기준
소득분위별로 상한액이 달라집니다.
- 저소득층 → 부담금 낮음, 환급 많음
- 고소득층 → 부담금 높음, 환급 적음
< 2025년 본인부담상한제 소득분위별 상한액 >
2025년 상한액은 개인·가구의 소득 수준에 따라 차등 적용됩니다. 소득이 낮을수록 부담해야 하는 의료비 상한액이 낮고, 소득이 높을수록 상한액이 높습니다.
| 소득분위 | 연간 본인부담 상한액 | 설명 |
| 1분위 (저소득층) |
890,000원 (89만 원) | 가장 낮은 소득층. 의료비가 연간 89만 원을 넘으면 초과 금액은 전액 환급됩니다. |
| 2~3분위 | 1,100,000원 (110만 원) | 차상위계층 수준. 110만 원까지만 본인 부담, 그 이상은 환급. |
| 4~5분위 | 1,700,000원 (170만 원) | 중간 소득층. 연간 의료비가 170만 원을 넘으면 환급 발생. |
| 6~7분위 | 3,200,000원 (320만 원) | 중상위 소득층. 1년에 320만 원까지만 부담. |
| 8분위 | 4,370,000원 (437만 원) | 고소득층에 가까운 계층. 연간 437만 원까지 부담. |
| 9분위 | 5,250,000원 (525만 원) | 상위 계층. 연간 525만 원까지 본인 부담. |
| 10분위 (고소득층) |
8,260,000원 (826만 원) | 소득 상위 10% 이상. 연간 의료비 상한이 가장 높음. |
< 요양병원 장기입원(120일 초과) 시 상한액 >
요양병원에 장기 입원할 경우, 별도의 상한액이 적용됩니다. 이때는 일반 상한액보다 다소 높게 책정됩니다.
| 소득분위 | 연간 상한액 (120일 초과 입원 시) |
| 1분위 | 1,410,000원 (141만 원) |
| 2~3분위 | 1,780,000원 (178만 원) |
| 4~5분위 | 2,400,000원 (240만 원) |
| 6~7분위 | 3,960,000원 (396만 원) |
| 8분위 | 5,690,000원 (569만 원) |
| 9분위 | 6,840,000원 (684만 원) |
| 10분위 | 10,740,000원 (1,074만 원) |
< 2025년 본인부담상한제 소득분위별 건강보험료 기준 >
아래 표는 대략적인 기준이며, 실제 소득분위는 건강보험료 외에도 재산, 자동차, 금융자산 등 다양한 요소를 종합적으로 고려하여 산정됩니다.
| 소득분위 | 직장가입자 월 보험료 기준 | 지역가입자 월 보험료 기준 |
| 1분위 | 약 10만 원 이하 | 약 10만 원 이하 |
| 2분위 | 약 10만 원 ~ 15만 원 | 약 10만 원 ~ 15만 원 |
| 3분위 | 약 15만 원 ~ 20만 원 | 약 15만 원 ~ 20만 원 |
| 4분위 | 약 20만 원 ~ 25만 원 | 약 20만 원 ~ 25만 원 |
| 5분위 | 약 25만 원 ~ 30만 원 | 약 25만 원 ~ 30만 원 |
| 6분위 | 약 30만 원 ~ 35만 원 | 약 30만 원 ~ 35만 원 |
| 7분위 | 약 35만 원 ~ 40만 원 | 약 35만 원 ~ 40만 원 |
| 8분위 | 약 40만 원 ~ 45만 원 | 약 40만 원 ~ 45만 원 |
| 9분위 | 약 45만 원 ~ 50만 원 | 약 45만 원 ~ 50만 원 |
| 10분위 | 약 50만 원 이상 | 약 50만 원 이상 |
신청방법 및 절차
본인부담상한제 환급금은 온라인, 전화, 방문 등 다양한 방법으로 신청할 수 있으며, 절차는 비교적 간단하니 지금 바로 신청하시기 바랍니다.
1단계: 신청 준비
- 본인 또는 대리인이 신청할 수 있습니다.
- 필요한 구비서류를 미리 준비합니다.
- 본인 신청: 신분증, 본인 계좌번호
- 대리 신청: 대리인 신분증, 위임장, 통장 사본
- 환급 대상 여부 확인: 공단 홈페이지나 앱에서 본인부담상한액 조회를 통해 연간 지출액이 상한액을 초과했는지 확인합니다.
2단계: 신청 접수
- 온라인 신청: 국민건강보험공단 홈페이지 또는 모바일 앱(더건강보험)에서 로그인 후 “본인부담상한액 환급 신청” 메뉴를 통해 신청
- 전화 신청: 고객센터(☎1577-1000)에 전화하여 상담 후 신청 가능
- 방문 신청: 가까운 국민건강보험공단 지사에 방문하여 신청서 작성 후 접수
3단계: 신청 내용 확인 및 심사
- 공단에서 제출한 자료를 확인하고, 연간 의료비와 상한액을 기준으로 환급금액을 산정합니다.
- 경우에 따라 추가 서류 제출을 요청할 수 있으므로, 안내에 따라 신속히 대응하면 처리 속도가 빨라집니다.
4단계: 환급금 지급
- 신청이 완료되고 심사가 끝나면 본인 계좌로 환급금 입금
- 지급 시점은 신청 방법에 따라 다릅니다.
- 온라인 신청: 약 4~5주 후 입금
- PC/전화/방문 신청: 약 5~6주 후 입금
- 자동 환급 대상자는 별도의 신청 없이 9월 초에 순차 입금됩니다.
적용방법 (사전·사후)
사전급여는 병원에서 바로 적용, 사후환급은 나중에 신청해서 돌려받는 방식을 말합니다.
1. 사전 적용(사전급여)
- 병원 계산 시 상한액까지만 납부
- 초과분은 공단에서 병원에 직접 지급
2. 사후 적용(사후환급)
- 진료비 전액 납부 후, 연간 지출액 초과 시 환급
- 안내문 받고 신청 → 환급금 계좌 입금
자주하는 질문(FAQ)
Q1. 꼭 신청해야 환급받나요?
- 네, 일부 자동 환급 대상자 제외 대부분 신청 필요
Q2. 안내문 못 받았는데도 신청 가능?
- 가능, 공단 문의 후 확인 후 신청
Q3. 환급금은 언제 지급되나요?
- 신청 후 4~6주 정도 소요 (앱/PC/방문 신청 차이 있음)
Q4. 가족 대신 신청할 수 있나요?
- 가능, 위임장 및 가족관계 증명 서류 필요
Q5. 예전 환급금 신청 못했는데 지금 받을 수 있나요?
- 소멸시효 5년 내라면 늦게라도 신청 가능